الـنــقرس و فرط حمض اليوريك في الدم

[Hamdy Tawfik-manar9 0]

النقرس هو التهاب مفصلي ببلورات اليوريات Urate Crystals المُصاحب لإرتفاع
مستوى حمض اليوريك Uric Acid في الدم Hyperuricaemia و الذي يُسمى بفرط
حمض اليوريك في الدم , و هو نوع رئيسي من أنواع التهاب المفاصل
بالبلوراتCrystal Arthritis.

يُصيب النقرس الرجال أكثر من النساء بمعدل 10 إلى 1(1:10) , و نادراً ما
يُصيب الأشخاص صغار السن قبل سن البلوغ (حيث أنه في هذه الحالة يدل على
خلل وراثي في أنزيمات معينة). النقرس نادراً ما يُصيب النساء في سن اليأس.
فرط حمض اليوريك في الدم يشيع في أعراق معينة , مثل الشعب الماووي (شعب
بيوزيلنده الأصلي).حمض اليوريك يبدأ مستواه في الصعود بعد سن البلوغ , و
مستواه في الرجال أعلى منه في النساء.

في حالات فرط حمض اليوريك في الدم يكون مستوى حمض اليوريك في الدم

الـرجـال

420 مايكرومول / ليتر دم
µmol/l

الـنــســاء
360 مايكرومول / ليتر دم
µmol/l

أغلب الأشخاص الذين لديهم فرط حمض اليوريك في الدم لا يشتكون من أية أعراض.

مستوى حمض اليوريك في الدم يرتفع مع

*التقدم في السن.
*السمنة.
*الإفراط في تناول البروتينات.
*الإفراط في شرب الكحول.
*مرض السكري.
*ارتفاع الدهون في الدم.
*نقص التروية القلبية.
*ارتفاع ضغط الدم.
*وجود تاريخ عائلي بالإصابة بفرط حمض اليوريك في الدم.

في الكثير من المصابين بالنقرس لا يوجد سبب واضح للإصابة , و لكن يكون
لديهم زيادة في إنتاج حمض اليوريك في الجسم و قصور في طرحه (التخلص منه)
خارج الجسم. فرط حمض اليوريك في الدم هو حجر الأساس أو العامل الأساسي في
حدوث التهاب المفصل ببلورات اليوريات (النقرس).
مستوى حمض اليوريك في الدم يعتمد على التوازن ما بين تصنيع البيورينات
Purine Synthesis و تناول البيورينات في الغذاء و طرح اليوريات خارج الجسم
عن طريق الكلوة و الأمعاء. حجم حوض اليوريات في الجسم يبلغ 1000 مليجرام
mg و 60% منه يُستقلب يومياً (أي 60% من هذه الكمية يتم بها العمليات
المختلفة مثل التصنيع و الطرح...).

أسـبـاب فـرط حـمـض الـيـوريـك في الـدم1- قصور طرح حمض اليوريك خارج الجسم:

*قصور الكلوة المزمن (الفشل الكلوي المزمن) Chronic Renal Failure.
*آثار جانبية لبعض الأدوية مثل مدرات البول الثيازايدز Thiazides Diuretics , جرعات منخفضة من الأسبرين.
*إرتفاع ضغط الدم.
*التسمم بالرصاص Lead Toxicity.
*فرط الغدة الجار درقية الأساسي Primary Hyperparathyroidism.
*قصور الغدة الدرقية Hypothyroidism.
*زيادة إنتاج حمض اللاكتيك Lactic Acid نتيجة لفرط شرب الكحول , الرياضة , المجاعة.
*نقص الخميره جلوكوز 6 فوسفيت ديهادروجينيز G6PD Deficiency.

2- زيادة إنتاج حمض اليوريك في الجسم:


*زيادة إنتاج البيورينات في الجسم , و هذه غالباً أمراض وراثية يكون فيها
خلل في انزيمات معينة تتدخل في تصنيع البيورينات في الجسم , إما أن قاصرة
في عملها أو مفرطة في عملها.
*زيادة في استقلاب حمض اليوريك نتيجة زيادة في تكاثر غير طبيعي و محدود
لخلايا في الجسم , مثل فرط التنمى النقوي و منها إحمرار الدم الحقيقي
Polycythemia Vera Myeloproliferative و فرط التنمى الليمفاوي
Lymphoproliferative و منها اللوكيميا Leukaemia و المرض الجلدي الصدفية
Psoriasis , و ذلك لأن هذه الخلايا عددها يتزايد باستمرار و موتها يسبب
زيادة في حمض اليوريك من جراء تحلل البيورينات الموجودة فيها.

حمض اليوريك هو المُنتج النهائي لتحطيم البيورينات في الجسم. آخر عمليتين
في تحطيم البيورينات تشمل تحويل هايبوزانثين Hypoxanthine إلى زانثين
Xanthine و بعدها تحويل زانثين إلى حمض اليوريك Uric Acid , و هاتين
العمليتين يتدخل فيهما الإنزيم (خميرة) زانثين أوكسيديز Xanthine Oxidase
و عمل الإنزيم ضروري لإتمام العمليتين.



.

حمض اليوريك يترشح كلياً عبر كبيبات الكلى , ثم يتم إعادة إمتصاصه بنسبة
98 - 100% في الأنبوب الملتوي الداني , و يتم طرح 50% منه في البول عبر
الأنبوب الملتوي القاصي.
90% من مرضى النقرس قصور في طرح حمض اليوريك في البول.
10% من مرضى النقرس لديهم زيادة في تصنيع حمض اليوريك.
1% من مرضى النقرس لديهم خلل وراثي في زيادة تصنيع البيورينات.
ثلث حمض اليوريك في الجسم يطرح خارجاً عن طريق البراز.

-النقرس الحاد يحدث بشكل نموذجي في الرجال متوسطي الأعمار , و يكون على
شكل نوبة حادة و مفاجأة لألم شديد و مبرح و تورم و إحمرار للمفصل الأول
لإبهام القدم. يمكن أن تحدث نوبة النقرس الحادة في أي وقت و لكن يمكن أن
تحدث بعد الإفراط في الأكل أو شرب الكحول أو التجفاف أو البدء بأخذ
الأدوية المُدرة للبول. النوبة الحادة بدون علاج تدوم حوالي 7 أيام , و
الشفاء من النوبة يُصاحبه تقشر للجلد فوق مفصل الإبهام الملتهب.
تحدث 25% من نوبات النقرس الحاد في مفصل غير مفصل الإبهام الأول.



النقرس المزمن متعدد المفاصل غير شائع و يُصيب كبار السن و الذين يتناولون
مدرات البول لفترات طويلة , و كذلك في حالات الفشل الكلوي المزمن و في
الأشخاص الذين تناولوا علاج للنقرس ( ألوبيورينول Allopurinol) بعد فترة
وجيزة من بدء النقرس.

النقرس التوفوسي المزمن يحدث في الأشخاص الذين لديهم مستويات عالية من حمض
اليوريك في الدم , و يتميز بترسب حُبيبات دقيقة من صوديوم اليوريات Sodium
Urate في الجلد و حول المفاصل و يمكن أن تتكون في صيوان الأذن و أصابع
اليدين. عندما تتكون حبات كبيرة من هذه الترسبات يمكن أن تتقرح في الجلد و
يكون شكلها بشع. يشتكي المُصاب بالنقرس التوفوسي المزمن من ألم مفاصل مزمن
يتخلله أحياناُ نوبات نقرس حاد. يحدث النقرس التوفوسي في مرض الفشل الكلوي
المزمن و استخدام مدرات البول لفترات مديدة. يصاحب النقرس التوفوسي المزمن
أحياناً مرض إعتلال الكلوة اليورياتي المزمن Chronic Urate Nephropathy أو
تكوين حصيات الكلوة.
الــعــلاج

1- في نوبة النقرس الحاد :

نابروكسين Naproxen بجرعة 750 مليجرام حالاً و بعدها 500 مليجرام كل 8 - 12 ساعة.
دايكلوفيناك Diclofenac بجرعة 75 - 100 مليجرام حالاً و بعدها 50 مليجرام كل 6 - 8 ساعات.
إندوميثازين Indomethacin بجرعة 75 مليجرام حالاً و بعدها 50 مليجرام كل 6 - 8 ساعات.
بعد 24 - 48 ساعة تخفض الجرعة و يستمر العلاج لمدة اسبوع.

لا تستعمل هذه الأدوية للأشخاص الذين لديهم فشل كلوي أو قرحة المعدة , و إنما تُعوض بالأدوية التالية الذكر:

كولجيسين Colchicine بجرعة 1 مليجرام حالاً و بعدها 0.5 مليجرام كل 6 - 12 ساعة (يمكن أن يسبب إسهال).
حقن الكورتيزون بالعضل أو في المفصل الملتهب مثل ميثايل بريدنوسولون طويل الأمد Depot Methylprednisolone.

2- العلاج بالأكل :

بما أن النوبات الحادة للنقرس تحدث على فترات زمنية طويلة جداً تصل إلى عدة أشهر أو سنوات , يجب على المُصاب أن يراعي طعامه
# يتوقف عن شرب الكحول (خاصة البيرة لأنها غنية بالبيورينات).
# يتبع حمية قليلة السعرات الحرارية و منخفضة المحتوى بالكوليستيرول.
# يمتنع عن بعض أنواع الأسماك و عن أكل القواقع و المحار و السبانخ كذلك , لمحتواها العالي بالبيورينات.
# يمكن أن يؤدي إتباع النظام الغذائي إلى خفض مستوى حمض اليوريك في الدم بنسبة 15% و تُأخر استعمال الأدوية الخافضة لليوريات.

3- الأدوية الخافضة لحمض اليوريك في الدم :

# لا يجب تناولها خلال شهر من بدء نوبة النقرس الحاد , و عند استخدامها
يجب أن تكون تحت غطاء حماية باستخدام الأدوية المضادة للإلتهاب حيث تُعطي
ب 2 - 4 أسابيع قبل بدء استخدام الأدوية الخافضة لليوريات و بعد البدء
بإستخدامها لمدة 4 أسابيع.
# ألوبيورينول Allopurinol بجرعة 300 - 600 مليجرام يومياً , و يعمل بمنع
الإنزيم زانثين أوكسيديز Xanthine Oxidase من العمل و الذي يحول الزانثين
إلى حمض اليوريك (حمض اليوريك غير قابل للذوبان و لكن الزانثين قابل
للذوبان). في حالات الفشل الكلوي يُستخدم بجرعة 50 - 100 مليجرام. يمكن أن
يسبب الألوبيورينول نوبة نقرس حاد في بداية استعماله. يسبب أحياناً حساسية
تظهر على شكل طفح جلدي.
# أدوية طارحة لليوريات في البول (تزيد من طرح اليوريات خارج الجسم عن
طريق الكلى في البول) مثل بروبانيسيد Probenecid بجرعة 0,5 - 1 جرام كل 12
ساعة. يستعمل للأشخاص الذين لديهم حساسية للألوبيورينول. لا يستخدم لمرضى
الفشل الكلوي أو الذين لديهم حصيات الكلوة. يمكن استخدامه مع
الألوبيورينول في الحالات التي يكون فيها مستوى اليوريات في الدم عالِ
جداً.

د.خليل رضا اليوسفي

[Hamdy Tawfik-manar9 0]

- كل المصابين بالنقرس(gout ) لديهم إرتفاع في تركيز

اليوريت(hyperurecemia ) أو بمعنى آخر مرحلة ما فوق الإشباع من حامض

اليوريك في اليلازما(supersaturation of serum ) ولكن معظم الحالات التي

تعاني من إرتفاع حامض اليوريك لا تعاني من أي مشاكل صحيه .. ومن هنا يعد

إرتفاع حامض اليوريك سببا أساسيا لا بد من وجوده لحدوث ترسب لليوريت

وبالتالي النقرس ولكن وجود إرتفاع في اليوريك لا يعني بالضرورة مرض النقرس.

2- من المهم التفريق بين ال gout وال pseudogout وهذا الأخير هو عباره عن(

precipitation of crystals of calcium pyrophosphate dihydrate ) (CPPD )
.
3- هذا الفرق في تركيز اليوريك بين الرجال والنساء الذي ذكرته active يرد

إلى المركبات الإستروجينيه لدى المرأه قبل سن اليأس ( أو الأمل إن شئتم)

والتي بدورها تقوم بزياة إطراح اليوريك في الكليه.

4- ما علاقة الأدويه المدره بإرتفاع اليوريك؟ واحد من التفسيرات المحتمله هو التالي:

تتم إعادة إمتصاص اليوريت من الأنبوب الداني (proximal tubule ) عن طريق وسيلتين :

1- urate-hydroxyl exchanger
2- urate-lactate exchange

وكلا الطريقتين يعتمد على الصوديوم بطريقه غير مباشره فمثلا:

sodium-hydrogen exchanger الموجود في جدار الأنبوب يقوم بإدخال الصوديوم

إلى داخل الخلايا مقابل إخراج أيونات الهايدروجين هذا يؤدي إلى إرتفاع

قاعدية الخلايا مقارنة بال(lumen ) فتخرج أيونات الهيدروكسيد(
hydroxyl
grp ) من داخل الخلايا إلى ال lumen عن طريق ال urate-hydroxyl exchanger

فيقوم هذا الأخير بإخراج اأيونات الهيدروكسيد مقابل إعادة إمتصاص أيونات

اليوريت .

وبشكل مشابه يقوم sodium-lactate cotransporter بنقل أيونات الصوديوم وال

lactate معا من ال lumen إلى داخل الخلايا وهذا بدوره يوفر الlactate لعمل

urate-lactate exchanger الذي يقوم بإعادة إفراز الlactate إلى الlumen

مقابل إعادة إمتصاص اليوريت إلى داخل الخلايا.

ومن هنا فإنه في حالة الhypovolemia الناتجه عن الأدويه المدره فإنه يزداد

إفراز ال angiotensine2 والذي يؤدي بدوره إلى زياده في إعادة إمتصاص

الصوديوم من الأنبوب الداني وبالتالي إلى زيادة في إعادة إمتصاص اليوريت.

ومن هنا تظهر فائدة العلاج بال ACE-I وال
angiotensin2 receptor
antagonist مضافة إلى المدرات في حالة مريض النقرس المصاب بإرتفاع ضغط

الدم.. وتجدر الإشارة إلى أن ال losartan يتمتع بفائده أخرى وهي بأنه يعمل

على تثبيط إعادة إمتصاص اليوريت بشكل مباشر عن طريق تثبيط ال
urate
exchangers التي ذكرناها سابقا.

5- ال colchicine : على الرغم من أنه أكثر إختياريه لمرض الgout إلا أنه

يعد الخيار الثاني بعد ال nsaid وذلك لأنه كما قالت الأخت active يسبب أن
له عرضا متكررا ومزعجا وهو الإسهال.

والcolchicine عباره عن ألكالويد يؤخذ من نبات
autumn crocus (colchicum
autumnale ) .. وله خاصية عجيبة حيث أنه يقوم بتثبيط تشكل الخيوط المغزليه

(spindle ) إذا ما أضيف إلى الخلية خلال عملية الإنقسام (mitosis ) وهذا

يؤدي إلى أن الكروموسومات تصبح غير قادره على الإنقسام فتنشألدينا خليه

فيها عدد مضاعف من الكروموسومات .. وقد أستغلت هذه الخاصيه في النباتات

لإيجاد أصناف جديده.. إلا أن ال colchicine لا يعد مادة مسرطنه غير أنه

خطير على الجنين فلا يعطى للحامل إلا إذا كانت الحاجة له ملحة .. كما أن

البعض ينصح الرجال بعدم أخذه قبل فترة من قيامه بالتلقيح بهدف الإنجاب..

لأنه قد يؤثر على تشكل الحيوانات المنويه.بقي أن نقول أن له إستخداما طبيا

آخر في علاج حمى البحر الأبيض المتوسط ( mediterranean fever ).

[sara111 0]

الله يشفى كل مريض قول امين